今年以来，青海省各级医保部门把整治群众身边不正之风和腐败问题作为重要任务，全力抓好医保基金管理突出问题专项整治。截至目前，全省各级医保部门共查处医保定点医药机构2128家，解除医保协议144家，行政处罚152家，处理违法违规人员56人，追回医保资金超1.37亿元。
部门协作，形成医保基金监管合力
一是健全基金监管跨部门联合处置机制。会同公安、卫健、市场监管等9部门，牵头开展医保基金管理突出问题专项整治工作，通过专班推进、挂牌督办、限期销号等方式，加强跨部门沟通会商和联合执法，持续优化行政执法与纪检监察、行政执法与刑事司法、不同行政执法机关之间的衔接配合机制，协同处置重要线索，推动一案多查、联合惩戒。今年以来，各级医保部门累计将问题线索或处理结果向纪检监察部门移交83次、向市场监管部门移交110次、向卫生健康部门移交70次，并会同公安机关破获刑事案件13起。
二是完善医保费用拨付和内部审计制度。创新实施“月结算、年清算”工作机制，科学分析基金收支动态，定期调度“两定”机构医保费用拨付情况。按照分事行权、分岗明责、分级授权的原则，围绕待遇审核支付、基金收支等重点业务，制定《经办内控考核评估办法》《全省医疗保障费用审核管理办法》,梳理完善医保经办24项规章、31项岗位职责、19项业务操作规范，定期排查经办过程中存在的风险点，对发现的问题及时建立台账，逐一整改落实，推动费用审核工作从“被动应对”向“主动防控”转型。
三是拓展举报投诉和政策宣传渠道。印发《医疗保障基金社会监督员管理办法》,动员社会各界参与医疗保障基金监督，在雷火电竞 APP、微信公众号、抖音头条、门户网站等渠道开通举报投诉功能，主动公布各级医保部门举报投诉电话及邮箱。今年以来，收到公众留言2.4万条，回复率为100%。此外，明确3个方面重点、25项具体宣传内容，通过举办新闻发布会、“大家谈医保”网络直播和制作AI主播讲医保、情景剧短视频等方式广泛传播医保政策，累计发布相关视频500余条。
精准施策，提升医保基金监管效能
一是常态化检查+专项检查，加大对违法行为的打击力度。聚焦规避医保费用控制、特殊人群异常就医购药等重点领域，紧盯“三假”和倒卖药品、过度诊疗、套刷个人账户等违规使用医保基金行为，在定点医药机构自查自纠的基础上，以“四不两直”方式开展飞行检查、抽查复查和专项检查，不断提高医保基金监管频次和覆盖面，加大对违法违规使用医保基金行为的打击力度，先后查处“玉树州杂多县参保职工周某违规套刷个人账户案”“海东市民和县川口镇果园村卫生室违规使用医保基金案”等典型案例。
二是智能化监控+精准审核，推动事前事中事后全程监管。以医保反欺诈大数据应用监管全国试点工作为牵引，紧抓医保基金智能监控知识库、规则库建设，通过征集各级医保部门、定点医药机构、第三方技术服务机构意见建议，定期丰富监管规则内容，累计上线智能监控规则30大类2.51万条，开发“门诊统筹基金使用异常”“住院异常”两个反欺诈大数据模型，初步建成全省智能监控“一张网”,对医保基金收支、使用的全流程进行实时监测。截至目前，累计拦截违规基金支出1.83亿元，审核拒付违规金额5967.81万元。
三是积分化管理+信用评价，监管对象由机构延伸至个人。出台定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则，实行“驾照式”记分管理，通过“一人一档”赋予终身唯一身份代码，记录违规行为并进行跨区域信息共享，防止违规者异地再从业，从而引导相关人员自律，减少医保基金违法违规行为源头。截至目前，已对37家机构主要负责人作出记分处理。此外，落实医保信用“红黑榜”制度，设立120项加减分项，将定点机构、医师药师、参保人员均纳入信用管理，信用评价结果与定点医药机构履约考核、稽核检查频次等挂钩，累计向评价结果较差的医药机构或个人发出风险预警256次。
数智赋能，筑牢基金安全技术防线
一是“依码结算”,药品销售全程可追。药品追溯码是用于标识药品各级销售包装单元的代码，记录着从生产到销售的全流程信息。今年以来，全省各级医保部门积极督导定点医药机构采集上传药品追溯码信息，对相关从业人员开展政策解读、实地宣传指导，摸清解决采集过程中的难点堵点，大力推行“应采尽采、依码结算、依码支付”,依托药品追溯码，实时采集、记录、监控药品的库存、销售信息。同时，联合省药品监督管理局印发《民族医医疗机构制剂医保管理追溯码管理办法(试行)》,在全国范围内创新开展院内制剂的追溯体系建设。截至目前，累计采集追溯码2.1亿条，从源头上遏制纠治医保药品倒卖、回流、串换等欺诈骗保行为。
二是“高精扫描”,手工报销全程留痕。为提升医保手工报销准确性和数据处理效率，有效解决医保基金“跑冒滴漏”管理死角，医保部门创新利用OCR高精度扫描技术，在手工报销环节，将参保群众提交的医疗费用明细清单迅速转化为电子文档，并利用智能识别算法与医保目录进行精准比对，自动完成初步审核工作，减少人为录入偏差导致的报销风险，杜绝超目录、超限价及政策范围外费用纳入报销等问题。同时报销材料自动化归档保存，所有电子档案材料线上可查，进一步方便了基金监管稽核工作。
三是“影像上云”,检查结果全国可查。严格按照国家医保局工作安排，针对以往医保影像数据存放分散、调阅不便、无法共享等难点问题，依托我省云监管医疗信息管理系统，全面梳理医保报销涉及的X线、CT、磁共振等各类影像数据，通过国家统一的标准化数据接口，安全、实时、完整地汇聚至影像云平台。该云平台上线后，医保稽核人员可远程调阅任一联网医疗机构的原始影像资料，精准高效锁定疑点数据，有效提高监管效能，极大压缩了虚假检查、冒名顶替、影像伪造等骗保行为的空间。